Bulimiya Nervozada Psikososyokültürel Etmenler
6228 Kere Okundu

Bulimiya Nervozada Psikososyokültürel Etmenler

Yeme bozukluğu (YB) oluşumunda genetik, yapısal, ailevi, psikolojik ve sosyokültürel etmenlerin rol oynadığı psikiyatrik bir bozukluk grubudur. Bulimiya nervoza (BN) yineleyen tıkınırcasına yeme epizotları, tıkınma sırasında yemeyi kontrol edememe duygusu, kilo almayı önlemek için uygunsuz telafi davranışları (örn: kusma, barsak yumuşatıcı, idrar söktürücü ilaç kullanımı, aşırı diyet yapma, oruç tutma, yoğun egzersiz) beden ağırlığı, biçimi ile sürekli zihinsel uğraşı ve 3 ay içinde haftada ortalama 2 tıkınma epizodu ile belirgin yeme bozukluğu alt grubudur (1). 1979 yılında Russell tarafından tanımlanmış olup görülme sıklığının %1 olduğu tahmin edilmektedir. 19-24 yaş arası batılı kadınlarda görülme sıklığı %2-4’e ulaşmaktadır (2). Toplumun yeme bozukluklukları hakkında bilgilendirilmesi ile tedavi arayışı içine giren hastalar çoğaldığı için yeme bozukluklarının görülme sıklığında artış olduğu gözlenmektedir. Lise, kolej kız öğrencileri arasında yaklaşık % 1 oranında anoreksiya ve % 4’e varan oranda bulimiya nervoza saptanmıştır. Ülkemizde 14-19 yaş kız öğrencilerde bulimiya % 4.3, anoreksiya % 0.3 bulunmuştur (3,4). Çoğu bulimiya hastası başka bir psikiyatrik bozukluk ölçütlerini de doldurur. En sık olarak majör depresyon, anksiyete bozuklukları (obsesif kompulsif bozukluk, özgül fobiler, agorafobi), kişilik bozukluğu (sınır kişilik bozukluğu) görülür. Bulimiya alkol ve madde kullanım bozukluğu için yüksek risk oluşturur (5). Bu makalede BN’da psikolojik, sosyal, kültürel, aile ve bilişsel davranışçı yaklaşımlar gözden geçirilmiştir.

PSİKODİNAMİK KURAMLAR: 

İlk psikodinamik yaklaşımlar Anoreksiya Nervoza (AN) için geliştirilmiştir. AN’da birer belirti olarak düşünülen tıkınma ve kusmadan üstü kapalı söz edilmiştir. Henüz BN için ayrıntılı psikodinamik açıklamalar yoktur (6).

1.Psikoanalitik yaklaşım: AN için ilk psikoanalitik yaklaşımlar Freud’un yemeyi, cinsellikle eşitlemesine dayanır. Psikoseksuel gelişimin oral safhasında (yaşamın ilk yılını kapsamaktadır) bebek id’inin doyumunu emme gibi ağız çevresindeki uyaranlardan sağlar. AN’nın bu gelişme dönemindeki zorlukları, güçlükleri örneğin, içselleştirilmiş cinsel çatışmaları yansıttığı düşünülmüştür. Bunlar, birey olgunlaşmış cinsellik için ergenlikteki taleplerle karşı karşıya gelince aktive olur ve AN’ ya özgün belirtiler gelişir. Popüler olan bir başka görüş, belirtilerin oral ambivalansı yansıttığı ve yemeği reddetmenin ağız yoluyla gebe kalma (impregnation) fantazilerine karşı bir savunma olduğudur. Bu görüşe BN da bir miktar uymaktadır. BN da oral yolla gebe kalma fantazileri yada arzuları gibi oral zevk alma ve doyum sağlama gerçekleşmektedir. Ardından gelen kusmanın bir savunma olduğu ileri sürülmekte, yani kusma anksiyeteden korunmak için ortaya çıkmaktadır. Gebe kalma arzularını deseksüalize etmek anksiyete oluşturmaktadır. Diğer libidinal enerjiler de önemlidir. Örneğin yeme yada yememe düşmanlık yada saldırganlık ifadesi olabilir.

2.Ego psikolojisi: Ego psikolojisi zihnin rasyonel kısmının önemini vurgular. Ego temel arzular (libidinal istekler, cinsellik gibi) ve superego’ da temsil edilen dış dünyanın talepleri arasında uzlaşma sağlar. Bu bağlamda içsel id ve dışsal superego taleplerini dengelemek için ego çabaları olarak sorunlar ortaya çıkabilir. Gelişen anksiyete nörotik anksiyete olarak tanımlanır. Birey geçmişte cezalandırılmış olan bir id impulsunu ifade etmeyi arzuladığında, bu anksiyete oluşturur. Sonuçta anksiyeteden kaçınmak için savunmalar gelişebilir. Geleneksel psikoanalitik kuramdan farklı olarak ego psikolojisi tıkınmanın bir savunma olduğunu ileri sürer. İçsel eksiklikleri ve anksiyeteyi, hafifletmek ve düzenlemekle görevlidir. BN’ da tolere edilemeyen içsel ruh hali rahatlatılır. Kusma gıdayı atmak (reddetmek) yoluyla gıdaya bağımlılığı yok etmektir. Bilişsel kurama göre tıkınmanın emosyonel ve bilişsel içsel ruh hali ile uğraşma,başa çıkma için bir yol olduğu düşünülmektedir.

3.Nesne ilişkileri: Belirtiler (örn: tıkınma) nesne temsillerinin sembolik ifadeleridir. Bunlar kendiliğin (dürtüler ve emosyonlar dahil) diğer kişilerle (nesneler) ilişkilerinin temsilleridir. Nesne temsilleri erken çocuklukta gelişir ve daha sonraki deneyimler üzerinde önemli etkiye sahiptir. Anneden çocuk ayrıldığında, bu nesne temsillerinin gelişme biçimi, daha sonraki belirtilerin gelişmesini açıklamaya yardımcı olabilir. Sours’a göre tıkınma idealize edilmiş anne ile fantazik birleşmeyi temsil eder, kusma ise nefret edilen yiyecekten kurtulmasını sağlar (7). Mara Selvini-Palazzoli nesne ilişkileri kuramından özellikle etkilenmiştir. Erken ayrılma/bireyselleşme deneyimleri, anorektik kişinin otonomi, güçlülük ve bağımsız kimlik oluşturması için donanımının zayıf olmasına yol açar. Bebek annenin içsel temsilinden ayrılır (annenin içsel temsili ayrılmayı kolaylaştırabilecek, kabul edilemez olumsuz duyguları içerir) ve bu imge, çocukluk boyunca bütünleşmemiş olarak kalır. Ergenlikte bedendeki değişiklik (ayrılma için talep artışı ile ortaya çıkar) arkaik annenin geri dönüşü olarak yaşanır -aşırı güçlülüğü ve olumsuz özellikleri ile birlikte- ve anorektik kendi bedenini ele geçirerek anneyi kontrol etmeye çalışır. Varsayım ayrıca ego zayıflığı, algılanan çarpıtmalar ve kişiler arası rahatsızlık gibi ego işlevlerini de vurgular (8). Hilda Bruch erken anneden ayrılmanın egoda sürekli eksiklikler yaratacağını ve kişinin, erişkin yaşam talepleri ile başa çıkamamasına yol açacağını ileri sürer. Gelişme sırasında, çocuğun gereksinimleri önemsenmez, annenin duyguları önemlidir. Sonuç olarak kız çocuğunun bireyselleşme duygusu olamaz ve kendini ifade etme ve kimlik mücadelesi gelişmez. Çocuk çaresizlik ve karmaşa hissederek büyür, açlık ve doygunluğu diğer gereksinimlerinden ve rahatsızlıklarından ayırt edemez, içindeki ipuçlarına dayanmak yerine başkalarına gereksinim duyar ve duygularını belirlemek, adını koymak için onlara bağımlı olur (9). Önceki kuramcılardan farklı olarak Bruch çocuklukta açlık dahil biyolojik gereksinimlerin tanımlanmadığını ve düzenlenmelerini öğrenmeleri gerektiğini ileri sürer. Emosyonel ve kişilerarası sorunlarda bedensel işlevlerin yanlış algılanması ve yanlış kullanımı söz konusudur. Bruch’un AN’nın ilk bilişsel kuramı üzerinde önemli etkileri vardır. BN açıklamalarında da Bruch’ un yaklaşımı önemlidir (10). Öncelikle belirtilerin “şimdi ve burada” önemli olduğunu, başarı elde etme çabalarını, kendini ifade etmeyi ve kimlik duygusu geliştirmeyi yansıttığını ileri sürer. Diyet ve kendini-tanımlama arasındaki ilişkiyi vurgular. Yeme, ağırlık, beden imgesine ve yiyeceğe ilişkin çarpık tutum ve inanışların, mükemmeliyetçilik, başarı ve egzersizin etiyolojideki değerinden söz etmiştir.Ayrıca mantıklı ve özet sonuç çıkarma yetersizliğini tanımlamıştır. Bazı nesne ilişkileri kuramcıları, boşluk duygusu ve otonomi geliştirmek için sürekli mücadelenin önemini belirtir (11). Terk edilme korkusu da önemli olabilir. Johnson ve Connors bedenin geçiş nesnesi olarak kullanımını öne çıkarır (12). Kişi kendi bedenine fikse olmuştur, ayrılma-bireyselleşme sorunları kendi bedeni üzerinde ortaya çıkar. Sugerman ve Kurcsh’a göre beden, ilk geçiş nesnesidir (13).

4.Kendilik Psikolojisi: Bu kuram bireysel kendilik deneyimini vurgular. Çocuğa kötü yada yetersiz beslenme-bakım verilmişse (temel hata) kendiliğin kohezyonunda eksiklik gelişebilir. Belirtiler bütünlük ve etkinlik duygusunu onarma ve acı veren kendiliği yok etme çabalarıdır. Sembolik bir anlama dönüştürme de olabilir. Kuramın temelleri kişisel deneyimin geçerliliği ve özdeşimi vurgulaması ile Bruch’un kuramına daha yakındır. Bruch hastaların kendi içsel deneyimlerine dayanmalarını vurgular. Goodsitt YB’ da yiyeceklerin acı veren emosyonların düzenlenmesi, rahatlama, sakinleşme sağladığını ileri sürer (14). Kişi yiyeceklere güvenmektedir, çünkü kendilik-nesne gereksinimlerini diğer kişilerden karşılayamamıştır. Geist, kişinin boşluk hissettiğini, çünkü kendilik kavramının az geliştiğini ileri sürer. Savunma olarak yer ve boşluk duygusunu kusarak kontrol eder. Yeme doldurma yada boşaltmaya ilişkili en yakın eylemdir, böylece yeme sembolik olarak kendilik-nesnesi olur. Bununla beraber kontrol edilebilir bir şeydir (15). Sands gıdanın ortak bir substitud (yerine koyma) olduğunu söyler çünkü, rahatlatma ve huzur verme deneyimleri anne-baba figürlerinden, yemek yemeğe aktarılır. Gıda bütünlüğün parçalanmasından (total fragmantasyon) ve dağılmaktan (dezintegrasyon) korumaktadır. Aynı zamanda kişi huzur, sakinlik kaynağı olarak insanlarla ilişki kurma fırsatından vazgeçer (16). Swift ve Letven’in görüşleride benzerdir. Yiyecek gerilimi azaltıcı olarak işlev görür, “temel hataya” köprü oluşturur ve kendiliği konsolide eder (17). Sours’a göre bulimik hasta primitif öfkeyi kendisine yöneltir. Bedensel duyumlar ve impulslar kontrol edilmeli ve cezalandırılmalıdır(7). Kernberg’e göre YB patolojisi, beden üzerine bir hücumdür (18). Kendilik psikolojisi kendilik ve rahatsız edici duygulanım arasındaki bağlantıya da dikkati çeker, yani kendini rahatlatma yetersizliği kavramını ileri çıkarır. Bu, bilişsel kuramdaki olumsuz kendilik inanışlarının tıkınırcasına yemenin önemli prekürsörü olduğu kavramı ile uygunluk gösterir. 5.Relasyonel kuramlar: Kişisel deneyimlerin ilişkili (relasyonel) özelliğini vurgular (19). Anne-bebek ikilisinde görülen karşılıklı (mutual) etki sistemini öne çıkarır. Kadınların kendilik değerinin çoğunluğu kendilerini bir şeyin parçası olmaları, bakım vermeleri ve ilişkilerden kaynaklanmakta olup, BN karşılıklı ilişkilerin yokluğu sonucu görülmektedir. BN kendilik duygusunu korumak ve başkalarına bağlanmayı korumak şeklinde işlev görür. Bir yandan da kişinin bağlantısının kesilmesini (disconnect) de sağlar (20). Bilişsel kuramla bu kuramın benzerlikleri başkaları hakkındaki inanışlara (yani, başkaları tarafından kabul edilme aracı olarak ağırlık ve biçime) önem verilmesidir. Güncel pratikte sıklıkla 4 temel dinamik okulun (dürtü, ego, nesne ilişkileri, kendilik) elemanları terapide kullanılmaktadır. Belirtilerin idiosinkratik (sembolik dahil) anlamı yanında erken dönemde çevre, ebeveyn bakımı, emosyonel gereksinimlerin karşılanması, bu gereksinimlerin karşılanması için gıda verilmesi, erken ayrılma, bireyselleşme konuları vurgulanmaktadır. Belirtiler kontrol edici yada organize edici roldedir. Ağırlık ve biçim üzerinde sosyokültürel yada ailevi etkilerin de rolü vardır. Psiko – analitik kuramlar için ampirik deliller 1.Ego İşlevleri: Az sayıdaki çalışmalarda YB’nda savunma biçimleri yani, anksiyeteden koruyan düzenekler incelenmiştir. YB hastalarının kontrollerden daha çok gelişmemiş savunma biçimleri olduğu görülmüştür (21). Hasta alt grupları yada YB hastaları ve genel psikiyatrik kontrol grubu arasında bir fark bulunmamıştır (21). Bir çalışmada çocukluk çağındaki aşırı ebeveyn kontrolünün, olgunlaşmış savunmaların gelişememesini ve fizik istismarın da olgunlaşmamış savunma biçiminin gelişmesini kolaylaştırdığı bildirilmiştir (22). Bu çalışmadaki gelişmemiş savunmalar bedenselleştirme, inkar, eyleme vurum (acting out), yalıtma ve rasyonalizasyondur (akla uygunlaştırma). Bilinçdışı terkedilme korkularına karşı bir savunma olarak tıkınırcasına yeme, hastalarda değil de Yeme Tutum Testi skorları yüksek olanlarda özgül bir savunma olarak incelenmiştir. Terkedilmeye ilişkin mesaj alanların daha fazla kraker yediği gözlenmiştir (22). 2.Nesne ilişkileri: Becker ve ark. bulimik grupta, YB olmayan gruba göre daha fazla ambivalan kişilerarası ilişkiler ve nesne kaybı korkusu (otonomi için çatışmalı arzular dahil) olduğunu saptamıştır (23). 3.Kendilik psikolojisi: Bazı çalışmalarda kendini rahatlatma (sıklıkla narsistik dinamikleri ifade eder) zorlukları olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada BN’daki yeme sorunlarının altında kendilik-kimlik duygusunun zayıf ya da boşalmış olmasının yattığı belirlenmiştir (24). Bu çalışma sorunlu kimlik, tıkınma sırasında kendilik-farkındalığından kaçış, kişilerle ve anneyle yakınlıktan (kontakt) ayrılma arzusunu değerlendirmiş ve bu üç özelliğin BN’da bozulduğu belirlenmiştir.

SOSYOKÜLTÜREL ETMENLER 

YB’ nun kadınlarda daha sık görülmesinin nedenlerini açıklamaya yöneliktir. BN’da sosyokültürel açıklamalar aşağıdaki gibidir:

1. Stice’ın modeli 1994
2.Feminist yaklaşımlar – Gilbert ve Thomson 1996
3.Feminist psikodinamik – Boskind-Lodahl 1976; Bloom 1987

1.Stice modeli: Ağırlık, biçim ve yeme özelliklerinin sosyal ve kültürel olarak etkilendiğini vurgular (25). Stice 3 temayı öne çıkarır: – Kadınlar için önemsenen zayıf beden imgesi ideali – Kadın cinsiyeti rolünde görünümün önemi – Toplumsal başarı için bu rolün önemi Sosyokültürel mesajlar sosyal pekiştirme ve taklit yoluyla aile, akran ve medya yoluyla alınır ve ardından baskılar içselleştirilir. Düşük kendilik saygısı ve kimlik karmaşası, içselleştirme eğilimini arttırır. Bu, bedenden memnuniyetsizliğe yol açar, ağırlık kontrol edilmeye çalışılır, sonuç olarak yemenin kısıtlanmasına ve böylece tıkınmanın artmasına yol açar. Bulimik davranışların örnek alınması da bu sonuca ulaşmayı arttırır. Bedenden memnuniyetsizlik içselleştirilerek depresyona yol açabilir. Başa çıkma yetilerindeki eksiklikler bu olasılığı arttırır. Bu model eklektik olup, bilişsel ve psikanalitik kuramdan etkilenmiştir. Stice aile, akran ve medya etkilerinden, bunlar arasındaki bağlantılardan ve BN’daki çeşitli düzenleyici ve etkileyici faktörlerinden söz eder.

Ailenin etkileri: Bulimiklerin sıklıkla kilo kaybetmek için aile baskılarından sonra diyete başladıkları bildirilmiştir.Örneğin bir çalışmada aile baskısı sonrası diyete başlama oranı % 55 bulunmuştur (26).

Akranların etkileri: Aynı çalışmada hastaların % 45’inde bir arkadaşının kilo vermesi için baskısı sonrasında tıkınma ve kusma başladığı bildirilmiştir (26).

Medyanın etkileri: Kilo vermeye yönelik dergiler/kadın magazinleri kötü göründükleri duygularını arttırmakta ve kendilik saygılarını azaltmaktadır (25).

Sosyokültürel ideallerin içselleştirilmesi – Bulimikler kontrollerden daha fazla zayıflık ve çekiciliğe ilişkin sosyokültürel baskı hissetmektedir. YB envanterinde (EDI) zayıflığı isteme skalasında kontrollere göre skor daha yüksektir (27). Kendilik saygısı ve kimlik karmaşası – Bulimiklerin kontrollere göre kendilik saygısı daha düşüktür. Kendilik kavramında değişkenlik ve kimlik karmaşası daha fazladır (24). Bedenden memnuniyetsizlik BN gelişimini kolaylaştırmaktadır . Kilo – Bazı BN hastalarında fazla kilo öyküsü vardır. (28). Yemenin kısıtlanması – Diyet ve BN arasında ilişkiye ait birçok delil vardır. Bedenden memnuniyetsizlik olumsuz duygulanım yoluyla BN’ya yada kısıtlanma olumsuz duygulanıma ve ardından BN’ya yol açmaktadır. Tıkınmanın duygulanımı düzenlemek için kullanıldığına dair bazı deliller vardır. Sosyal öğrenme – Kusmanın aile, akran yada medyadan kilo kontrolü için kullanıldığına ilişkin anektodal deliller vardır. Baş etme yetileri, yemenin kısıtlanması ve impulsivite örnek alınabilir ve BN oluşabilir. Bulimiklerde impulsivite artar. Stice sosyokültürel faktörlerin tıkınma ve çıkarma başlamasını öngörüp görmediğini araştırmış ve hem aile hem de akran alarak sosyal pekiştirmenin tıkınma ve çıkarma başlamasını öngördüğünü; medya değil de aile ve akrandan sorunlu yeme davranışının örnek alındığını bildirmiştir (25). Paxton ve ark kız arkadaş gruplarının tıkınmayı değil, aşırı kilo vermeye yönelik davranışlarını etkilediğini bildirmiştir (29). Stice’nin kuramı, BN’ da önemli olan kendilik saygısı gibi genel psikolojik faktörlerin gelişmesi üzerine sosyokültürel etkilerin potansiyel rolünü ihmal eder. Kadınların erkeklere göre daha sıklıkla kendilik saygısının azlığından yakınmalarının sebeplerini açıklamada önemlidir. Kız ve erkek çocuklarının yetiştirilme koşullarındaki farklılıklar muhtemel bir açıklama olabilir. Puberte dönemindeki stresin (kızlar için daha zordur) rolü olabilir.

2. Feminist yaklaşımlar:

Feminizm politik bir harekettir. Feminist görüşler, sosyokültürel varsayımları desteklemek için geliştirilmiş olup perspektifler şeklinde tanımlanmıştır. A.Feminist perspektiflerdeki temalar Gilbert ve Thompson feminist perspektiften 4 tema tanımlamıştır.(30) a.Zayıflık kültürü: Kadınları kontrol etmek için, patriarkal toplum zayıflığı yüceltir, şişmanlığı stigmatize eder. Bu da kadının özgürlüğünü kısıtlama ve genel olarak kadın davranışını kontrol edici işlev görür. Anorektik figür, patriarkal toplumun kadınların aşağı olduğu ve kontrol edilmeleri gerektiği inancını sembolize eder. Para önemli bir motivasyondur. Kadın hareketleri çoğaldıkça giyim ve modaya daha az para harcanır olmuş reklamlar, diyet ve kozmetiklere doğru yönelmiştir. Bu çoğu kadını huzursuz gergin yapmış ve beden, yiyecek ve görüntüleri ile zihinsel meşguliyetin artmasına neden olmuştur. b.Güç ve kontrol olarak ağırlık: Kilo (kaybı) güçlü olduğu ve kontrol duygusu verir yada cinsel nesne olarak algılanmaktan korur. c.Kadının başarıya ilişkin endişeleri: YB başarılı kadınların, kadının başarısıyla ve femininiteyi elde etmesiyle ilişkili olumsuz stigmadan kaçış çabalarıdır. Kadınlar daha az alan kaplamak için zayıf olabilir böylece erkek egemen toplumda sembolik tehdidi azaltır. YB kadının başarılı olmak için tek bildiği yol olabilir, kilo kaybı somut elde edilebilir bir hedeftir. Kadınlığı küçültme (minimize etme) çabaları olabilir. YB, entellektüel ve profesyonel başarıya değer veren kadınlarda ortaya çıkar, ancak kadın olduğu için bu konularda kendini eksik hissetmektedir. d.Kendilik – tanımlaması (Self-identity): Beden, kimlik duygusu sağlar. Yiyecek emosyonel regulasyon sağlamak için kullanılır, yani huzursuz edici kendilik-farkındalığı durumlarından kaçış olarak iş görür. Hedef eş ve anne olarak kadın rolünden kaçıştır çünkü bu rol toplum tarafından değersizleştirilmektedir. Bulimiklerin kendilik duygusu az gelişmiştir, bilişsel ve emosyonel durumlarla başa çıkmak için bulimiyayı kullanırlar. YB’nun ailelerinde bakım ve besleme de sorunludur. Ancak bu veriler eş ve annelik rolünden kaçış gibi yorumlanmamalıdır.

B.Kadın Psikolojisi Kadın kimliği erkeklerden daha fazla ilişkilere bağlıdır. Sonuçta kadın kimliğinde “ayrı olmak” daha zor olabilir ve kadınların bireysellik duygusu daha azdır. Kadınlarda empati yeteneği daha fazladır, örneğin kızların, bir bebeğin ağlamasından erkeklere göre daha çok etkilendikleri ve ağladıkları bildirilmiştir. Kadınların emosyonel farkındalığı (deneyim kapasitesi, kimlik oluşumu, duygulanım düzenlenmesi) daha fazladır. 3.Feminist psikoanalitik kuramlar: a.Boskind-Lodahl’a göre: BN uygun bir erkeği etkilemek ve elde etmek olan kadın idealini başarmak için abartılmış çabalar sonucu gelişir (31). YB’nu reddedilme algılaması tetikler. Potensiyel bulimik kendisini gelecekteki reddedilmelere karşı korumaya çalışır ve savunma olarak ağırlıkla zihinsel meşguliyet ortaya çıkar. Tıkınma bir boşalımdır, katı hayat koşullarında aşırı şekilde yapılabilen nadir bir etkinliktir. Zihin ve beden arasında birleşme oluşturur, tam bir kontrol kaybı (ego) ve bir çeşit ektazidir. Fakat sosyalizasyon ve kültürel baskılar nedeniyle suçluluğa yol açar. Çıkarma asertivite ve hak arayıcı bir eylem olduğu için cezadır ve şişman bir bedene sahip olunması nedeniyle reddedilme beklentisidir ki, bu ego çözülmesi ve toplumun alay etmesi tehdidini oluşturmaktadır. Çıkarma ayrıca, kontrol dışı olmaktan utanca odaklanarak zihni bedenden ayırır. Aç kalma bulimik davranış üzerine kontrol ve güç gösterme çabalarıdır, yani kendiliğin bir kısmına karşıdır, kendiliğe karşı savaştan ziyade ebeveynlerinin kontrol edemediği bir bölüm olan bedeni üzerinde kendi haklarını koruma da olabilir.

b.Bloom’un kendilik psikolojisine yakın düşünceleri vardır (32). Özellikle kendini rahatlatma beslenme, tıkınma nedenidir. Bulimikler ihtiyaçları ve arzularına, ayrılma ve otonomi yetkisi verilmediğini hissederler. Kültürel olarak kilo vermek iyidir kilo alma, şişman olma kötü hislerle ilişkilidir. Tıkınma-çıkarma döngüsü erken dönemlerdeki özlemlerinin, karşılanmayan ihtiyaçlarının, kayıp ve hayal kırıklıklarının tekrarlanmasıdır. Bu yiyecekle bağlantılıdır çünkü erken dönemlerde rahatlama ihtiyaçları yiyecekle karşılanmamıştır. Fakat beslenme ve rahatlık ihtiyaçlarını kabul edememe sonucu bulimik kusar. YB bir güç kazanma yoludur. Kötü durumu için bir şey yapabilmesidir.

AİLE SİSTEMLERİ

Aile sisteminde devam eden bir belirtinin işlevini belirlemek ve tedavide ihtiyaçların doyumunun sağlandığı daha uyumlu alternatif yolları belirlemek önemlidir. Yapısal ve stratejik olmak üzere 2 yaklaşım vardır. YB’da bu 2 yaklaşım da önemlidir (33). 1-Salvator Minuchin’in yapısal yaklaşımı 2-Mara Selvini-Palazzoli’nin sistemik (Milan) yaklaşımı Yapısal kuram: Minuchin’in yaklaşımında hasta ailedeki psikopatoloji için bir günah keçisi olarak görülür (33). Belirtiler özel bir ekolojik ortamda ortaya çıkar ve bozuk aile kalıplarını stabilize etmek -aile homeostasisi ve sürekliliğini- korumak üzere rol oynar. Aile “yapısal” olarak organize olur ve bir ünite olarak bütünlüğü devam ettirme hedeflerini başarmak, bireysel gelişmeyi ilerletmek, duygulanım uzlaşması, mahremiyet ve karşılıklı saygı oluşturmak için çalışır. Sistemdeki hiyerarşi liderlik, yönlenme sağlar ve farklı maharetleri, kabiliyetleri ve aile üyelerinin sorumluluklarını (yaş, gelişim dönemine göre) yansıtır. Aile bu şekilde işlev ve role dayanan daha küçük alt sistemlere ayrılır. Aile ve aile içindeki alt sistemler arasındaki sınırlar aile etkileşim kalıplarıdır. Bu sınırlar her bir ünitenin bağımsızlığı ve etkili işlev görmesini sağlar. Uzlaşma, anlaşmazlıkların çözümü ve hedeflerin başarılması ailenin ve alt sistemlerinin etkili işlev görmesi açısından gereklidir. Anorektik aile (bu model sıklıkla anorektikler için kullanılmıştır, bulimikler için değil) diğer psikosomatik ailelerdeki tipik aile etkileşim kalıplarını kapsar.Bunlar birbirine girme, aşırı karışmışlık, aşırı koruyuculuk, katılık ve zayıf çatışma çözümüdür. Bu modele diğer aile özellikleri de eklenmiştir; izolasyon, görünümün farkındalılığı, yiyecek ve yemeye özel anlam atfetme. Baskın kültürle özdeşim de vurgulanmıştır. Sistem kuramı: Selvini-Palazzoli’nin modeli (8) hem stratejik hem de yapısal modelden geliştirilmiştir. Belirtiden kurtulma yolu kuralların değiştirilmesidir. Etkileşimin mikro elemanlarının önemi azdır.Değişikliğin bütün sistem içinde değişikliğe yol açacağına inanılır. Bu model değişikliğe ilişkin çelişkiyi, değişikliğin sonucunu, sistemi çevreleyen düşünme ve etkileşim düzenlerinin önemini vurgular. Değişiklik korkusu – kız çocukta belirtilerden vazgeçme ve ebeveynde kızlarının büyümesine izin verme – anorektik ailelerde önemlidir. BN’da emosyon odaklı aile terapisi de kullanılmıştır. Ayrılık sıkıntısı ve güvensiz bağlanma işlenmektedir.

DAVRANIŞÇI YAKLAŞIMLAR

Davranışçı kuram psikiyatrik belirtilerin yanlış öğrenme sonucu geliştiğini ileri sürer. 1-Anksiyete modeli – Rosen ve Leitenberg’ e göre yeme anksiyete ortaya çıkarır (34). Kusmanın obsesif kompulsif bozukluktaki kontrol etme ve kompulsif el yıkamaya benzer biçimde anksiyeteyi azaltıcı etkisi vardır. Bir kere kusmanın anksiyete azalmasına yol açtığı öğrenilince, artık baskılanamaz hale gelir. Davranışın itici gücü tıkınma değil kusmadır. Ardından kusma olmazsa tıkınma ortaya çıkmayabilir. Kusma fırsatı olmazsa yiyecek, yeme ve kilo almaya ilişkin düşünce ve duygular anksiyete oluşturacaktır. Korku yaratan uyaranla karşı karşıya gelmenin yinelenmesi (kusma olmadan yeme) yeme sırasında anksiyetenin giderek azalmasına yol açacak ve normal miktarda yeme kapasitesi artacaktır. Kusmaya izin verilmezse, anksiyete ve kusma ihtiyacı giderek azalacaktır.

2-Davranışçı model – Diyet açlığa ve yoksunluğa yol açar. Bu da tıkınma, suçluluk ve doluluk hissetmeye ve ardından kusma, ilaç kötüye kullanımı ve aç kalmaya yol açar. Tıkınma açlığa bir yanıt, bir tepkidir. Bu döngü, öğrenme kuramına dayanır, bilişimlerin bir rolü yoktur. Aşırı yeme bir takım içsel ve dış uyaranlara karşı olumlu, kısa süreli sonuçların pekiştirdiği öğrenme tepkisidir. Stres yaratan durumları yada kişiler arası sorunları idare etmek için yetersiz başa çıkma stratejisidir. Bu model öğrenme ilkeleri olduğu kadar, kısıtlanma varsayımından da etkilenir. Yeme kısıtlanması tıkınmayı tetikler, kilo ve biçime ilişkin tutumların önemini vurgular. 3-Klasik koşullama – Aşırı yeme koşullanmamış uyarıdır. Bununla ilişkili yinelenen uyarılar (görünüş, tat, emosyonel durumlar, günün saati) koşullanmış uyarılar olur. Hayvan çalışmalarından yemenin yiyecek tüketimi ile ilişkili uyarılardan tetiklendiği gözlenmiştir. Koşullanmış uyarılar aşırı yemek yemeyi (koşullanmamış uyarı) öngörür ve yeme için karşı konulamayan ihtiyaç şeklinde yeme açlığı olarak subjektif yaşanan, fizyolojik tepkileri ortaya çıkarır. Uyarı ile yüzleştirme, dolayısıyla tedavi demektir. Uyarandan sakınmak (kendini kontrol ederek), uyaran şiddetini yada yeme arzusunu azaltmaz. Sonuç olarak yanıt sönmemiş olur.

DİĞER KURAMLAR

Kaçış modeli ve bağımlılık kuramı BN gelişimini açıklayan diğer yaklaşımlardır (6). 1-Kaçış Modeli: İtici olan kendilik-farkındalığından kaçınma BN’dan ziyade tıkınırcasına yeme bozukluğunda geçerli olan kuramdır. Bazen kişiler kendilik farkındalığını itici, tiksindirici bulur ve bundan kaçmak ister. Bu en sık olarak dikkati güncele ve anlık çevresel uyarılara daraltmakla olur. Bu şekilde kendilik farkındalığını düşük düzeyde tutar ve kimlik anlamını ve çeşitli olayların imalarını düşünmekten alıkoyar. Kendilik bedene indirgenir. Deneyim duyumlara,devinim kas hareketlerine indirgenir. 2-Bağımlılık kuramı:BN bir bağımlılık olarak düşünülebilir, sıklıkla madde kullanım bozukluğu ile eş tanılı olabilir (5). BN ve madde kullanım bozukluğu genetik yatkınlık yada ortak kişilik biçimi yoluyla altta yatan bağımlı davranışın iki farklı görünümü olabilir.

BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI YAKLAŞIMLAR

Bu yaklaşımlar bir durumu değerlendirme biçimine göre farklı duyguların yaşanabileceğini öne sürer. 1.Fairburn ve ark.’ nın BN modeli – 1989 : Diyet yapma tıkınırcasına yemeye zemin hazırlar, bunun ardından telafi davranışları ortaya çıkar, diyet yapmaya biçim ve kilo ile aşırı ilgilenme ve düşük benlik saygısı neden olmaktadır (35) ( Tablo-1). 2.Fairburn’nun düzeltilmiş modeli – 1997 (Clark, Fairburn): İlk modele, mükemmeliyetçilik ve dikotom düşünmenin diyet yapma ve tıkınırcasına yemede önemi ve olumsuz duygulanımın telafi davranışlarındaki rolü eklenmiştir (36) (Tablo-2). 3.Cooper ve ark.’ nın modeli – 2003: Bu model BN’da bilişsel kuramda yeni veriler doğrultusunda revizyon yapmıştır. Yeni modelde BN’nın hem gelişimi hem de devamına ilişkin yorumlar vardır (6) (Tablo-3). BN’nın gelişimsel süreçleri: Olumsuz yada travmatik erken dönem deneyimleri çekirdek inanışların oluşmasına yol açar (özellikle olumsuz kendilik inanışları). Bu inanışların oluşmasına yol açan erken yaş deneyimleri aşırı olabilir yada olmayabilir. Aşırı olanlar cinsel, fizik yada duygusal istismarken, aşırı olmayanlar ihmal yada ilgisizliktir. Kendiliğe ilişkin bu olumsuz inanışlarla başa çıkmak için, şemalar yani telafi stratejileri gelişir (Bu stratejiler altta yatan varsayımlar içine yansır). Bunlar tipik olarak iki tip inanıştır: 1-Diyet yapma başkaları tarafından kişinin kabul edilmesini garanti eder, “kilo verirsem başkaları beni daha çok kabul edecek”. 2-Diyet kişinin kendisini kabul etmesini sağlar, “kilo verirsem, daha iyi bir kişiyim demektir.” Genellikle bu inanışların olumsuz karşılıkları mevcuttur (“kilo alırsam, başkaları bana saygı duymayacak”, “kilo alırsam, kendimi iyi hissedemeyeceğim”). Bunlara ek olarak yeme davranışı ile olumsuz kendilik inanışlarıyla bağlantılı varsayımlar da altta yatabilir (“yemezsem, daha çok değerli olurum”). Bu varsayım kendisi ve başkalarının kabulü ile de ilişkili olabilir. Bu inanış biçimleri genellikle büyüme esnasındaki özel, şahsi deneyimlerin sonucu olarak ulaşılan kararlardır. Bunlar aile, akran ya da medyadan öğrenilmiştir. Devam ettiren süreçler: Özel bir olay yada deneyim Cooper ve arkadaşlarının modelinin devam ettiren bölümünü tetikleyebilir. Bu, kişinin kilosu, biçimi yada yemesine ilişkin bir atıfta bulunulması yada bunlarla ilişkisiz başka bir durum olabilir. Olay olumsuz kendilik inanışını aktive eder (“ben iyi değilim, ben başarısızım”). Bu da bir yada birden fazla olumsuz otomatik düşüncelerin ve bir yada birden fazla bunlarla ilişkili duyguların (sıkıntı, suçluluk gibi) ortaya çıkmasına yol açar. Aynı zamanda iki farklı inanış serisi aktive olur: 1-Yeme hakkında olumlu inanışlar vardır. Bunlar, tetikleyici durumda aktive olan olumsuz düşüncelere yemenin nasıl yardımcı olacağına yöneliktir. Bunlar tipik olarak iki şekildedir; yemenin nasıl olumsuz düşünce ve duygulara yardımcı olacağı ve eğer yemek yenilmezse, neler olacağına dair korku hissedilmesi. Sık duyulan korku kişinin düşünce ve duygularının kontrolünü kaybedeceği ve bunun sonucu gelişen rahatsızlıkla başa çıkamayacağı korkusudur. 2- Kilo ve biçimle ilişkili olumsuz inanışlar aktive olur. Yemenin olumsuz sonuçları ile ilişkili inanışlar tipik olarak “şişmanlayacağım yada kilo alacağım” şeklindedir. Bu iki inanış arasındaki farklılık büyük sıkıntı yaratır ve izin veren (ihtiyari, keyfi) düşüncelerle çözülür. Örneğin “Sadece bir tane bisküvi yiyeceğim” gibi izin veren düşünceler kontrolsüzlük düşüncelerini içerebilir ve “kendimi durduramıyorum” şeklinde düşünülebilir. İzin veren ve kontrolsüzlük düşünceleri aktive olunca, yeme olayı artık gerçekleşmiştir. Ardından gelişen bu yeme davranışı bilişsel ve duygusal rahatsızlığı azaltır, gerilimi hafifletir, ayrıca mücadele sonucu gelişen başlangıçtaki otomatik düşüncelerden de korur. Bunların her ikisi yemeyi pekiştirir ve sonuç olarak yeme devam eder. “Şişmanlayacağım” şeklindeki olumsuz düşünce baskın olmaya başlayınca, kusma ortaya çıkar ve kısır döngü tamamlanmış olur (Tablo-3). Cooper ve arkadaşlarının BN modelinde yenilikleri şunlardır: 1-Altta yatan varsayımlar ve çekirdek inanışlar arasında açık bir ayrım yapar. 2-Çeşitli çekirdek inanış tiplerini ayırt eder. 3-Şemaların oluşturduğu süreçleri özellikle kaçınma ve telafi belirler. 4-Duyguları daha fazla vurgular. 5-Çekirdek inanışlar ve altta yatan varsayımların gelişmesinde erken yaş deneyimlerinin önemini tartışır. 6-Bilişim, davranış, duygu ve fizyoloji ve bunlar arasındaki bağlantıları devam ettirici döngü içerisine alır. 7-Farklı tipte devam ettirici (otomatik) düşünceleri tanımlar. 8-Altta yatan varsayımların şemaların oluşturduğu süreçlerin örnekleri olabileceğini ileri sürer. 9-Üç tip altta yatan varsayım tanımlar: Kendilik kabulü – “kilo verirsem daha başarılıyım demektir.” Başkalarının kabulü – “kilo verirsem başkaları beni daha çok beğenecek.” Yeme üzerine – “yersem kontrolümü kaybediyorum demektir.” Otomatik düşüncelerin tipleri: A.Olumlu düşünceler: Yemenin hoş olmayan bilişimler ve duygulardan uzaklaştıracağı veya yardımcı olacağına ilişkin düşüncelerdir. Tıkınmanın özellikle duygusal olmak üzere rahatsızlıkları azaltma yada uzaklaştırma için bir araç olduğuna ilişkin birçok delil vardır. Anksiyeteyi hafiflettiği ve tıkınma sırasında depresyonun da hafiflediği bildirilmiştir (2). Tıkınmanın aversif kendilik farkındalığı ile ilişkili olduğu gözlenmiştir.Yeme ile aşağıdaki durumlar pekiştirilmiş olur: 1. Yeme olumsuz duygulanımı dengeler 2. Yeme haz vericidir ve ödül olarak iş görür 3. Yeme kontrol dışı olma duygularına yol açar. 4. Yeme bilişsel rekabeti arttırır. 5. Yeme sıkıntıyı hafifletir. Diyet aşırı genelleştirilmiş, kendilik gelişimine yol açar. Bulimikler, kontrollere (normal sağlıklılar ve başka psikiyatrik hastalar) göre yemeye ilişkin tutum ve diyetten beklentiler açısından farklılık gösterir. Bulimiklere göre yeme olumsuz duygulanımı dengelemeye yardımcı olur, kontrol dışı olma duygularına yol açar, sıkıntıyı hafifletir. B.Olumsuz düşünceler: BN olan hastalarda tıkınma ve normal yeme ile bağlantılı “şişmanlayacağım yada kilo alacağım” şeklindedir. B.İzin veren düşünceler: “Yeme isteğine direnmek için kendimi zorlamayacağım”. C.Kontrol dışı olma düşünceleri: “Yiyeceğin hayatımı kontrol ettiğini hissediyorum”, “Yemeyi durduramıyorum”, “Yememin kontrolü altındayım” şeklindedir.

Yazarlar:
Fulya Maner, Agah Aydın
Not: Bu makale daha önce Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi’de yayınlanmıştır.
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2007;20(1):25-37
Bulimiya Nervozada Psikososyokültürel Etmenler
F Maner, A Aydın