Yeme bozukluklarında bilişsel davranışçı tedavi
13355 Kere Okundu

Yeme bozukluklarında bilişsel davranışçı tedavi
Anoreksia nervosa (AN) ve bulimia nervosa (BN) görüntü (biçim), ağırlık ile aşırı ilgilenme ile karakterizedir. Bu ilgi AN ve BN için tanı açısından büyük önem taşır (Fairburn 1984, Garner 1993). Marazi şişmanlık korkusu (Garner 1982), zayıflığı kovalama (Andersen 2005) ve ağırlık fobisi (Andersen 2005) gibi çeşitli terimlerle tanımlanmıştır. Temel psikopatolojide bu hastalar kendilik değerlerini, biçimleri ve ağırlıkları açısından değerlendirirler. Sonuç olarak biçim ve ağırlıklarına ilişkin düşüncelerle zihinsel meşguliyet içinde olurlar. Sürekli şişmanlık ve kilo almaktan sakınırlar. Ağırlığı kontrol etmek için çeşitli davranışlar AN ve BN için tipiktir (Aşırı diyet, zorlayarak kusma, purgatif-diüretik kullanma, aşırı egzersizler). AN’da sonuç aşırı zayıflıktır. BN’da hastanın diyet girişimleri aşırı yeme epizodları ile kesintiye uğradığı için zayıflama olması gerekmez (Fairburn 1997). Her iki bozukluğun psikopatolojisine ilişkin üç nokta önemlidir ki, bunlar tedavinin gidişini belirler (Fairburn 1989). 1- AN ve BN’da birçok özellik, hastanın biçime ve ağırlığına ilişkin aşırı anlam yüklenmesine ikincil olarak gelişme eğilimindedir. 2- AN’da bazı özellikler açlığa bağlıdır (Yiyecek ve yeme ile zihinsel meşguliyet, aşırı yeme epizodu, çökkün mizaç ve irritabilite, obsesyon belirtileri, konsantrasyon bozukluğu, ilgi azalması, cinsel istek kaybı, sosyal geri çekilme). Bir hasta alt grubunda ise ağırlık düzeltilmesine rağmen depresif özelliklerde sorun devam etmekte olabilir, bunlarda depresif bozukluk beraber bulunmaktadır. 3- BN ve bulimia epizodları olan AN’da birçok özellik yemek yemedeki kontrol kaybına karşı sekonder psikolojik yanıttır. Bu özellikler depresyon ve anksiyete belirtileri, sosyal geri çekilme ve konsantrasyon bozukluğudur.

BN TEDAVİSİ 

Çoğu hasta ayaktan tedavi edilebilir. Ancak çok depresif, intihar riski, ciddi elektrolit bozukluğu gibi tıbbi sorunlarda veya dışarıda tedavi zedeleyici olduğunda hastaneye yatırmak gerekir. Böyle olgular %5’ten azdır. Bilişsel davranışçı tedavi, üç-altı ay süreyle on-yirmi tedavi oturumu şeklindedir (Goodsitt 1985). Şu prosedürler uygulanır: 1- Bilişsel yeniden planlama (restructuring) 2- Düşünce ve davranışların hastanın kendisi tarafından kendinin tuttuğu kağıtlarla gözlemlenmesi (self-monitoring) 3- Eğitim 4- Düzenli yeme biçimi (patern) oluşturmak üzere kendilik-kontrol önlemlerinin kullanımı 5- Diyet yapmayı yok etmek için düzenlenen çeşitli diğer önlemler Bunlara ek olarak: 1- Nüks önleme yöntemleri 2- Sorun çözme eğitimi 3- Yanıt önleme ile yüzleştirme Fairburn’un bilişsel davranışçı tedavisi (Fairburn 1997, Fairburn 1989) : Bu tedavi programı 5 ay devam eder, yarı yapılandırılmıştır, soruna yöneliktir ve geçmişten ziyade güncel ve geleceğe odaklanır. Tedavinin üç fazı vardır: 1- Bulimianın bilişsel bakış açısının taslağı çizilir ve yeme kontrolünü yeniden kazanmaya yardımcı olmak üzere davranışçı yöntemler kullanılır. 2- Sorun olan düşünceler ve tutumlar incelenir ve değiştirilir. Bunlara ek olarak, hem diyet yapma eğilimini azaltmak, hem de biçim ve ağırlığa ilişkin düşünceleri değiştirmek için davranışçı yöntemler uygulanır. 3- Değişikliğin devam etmesine odaklanılır.

Bu tedavi tanımlanmasında hastanın kadın olduğu düşünüldü, çünkü çoğunluk BN’da kadındır.
1. Faz Birinci faz dört hafta sürer, görüşmeler haftada iki kere yapılır. Eğer yeme alışkanlığı ileri derecede bozulmuşsa, hastayı haftada üç veya daha fazla görmek gerekebilir.
1. görüşme; Hastanın öyküsü öğrenilir ve tedavinin yapısı, stili, hedefleri tanımlanır. Hastanın güncel durumunu değerlendirirken şu temel noktalar ele alınır:
1. Hasta tarafından düşünülen sorunun kesin tanımı
2. Özgün psikopatoloji
a- Biçim ve ağırlığa ilişkin tutumlar Biçim ve ağırlığın önem derecesi Ağırlıktaki değişikliklere tepki Görünüme ait yorumlara tepki İstenilen ağırlık
b- Yeme alışkanlığı Diyet yapma çabaları Aşırı yeme epizodları Yemek yemeyi kontrol etme
c- Ağırlık kontrolü yöntemleri Diyet yapma Zorlayarak kusma Purgatif ve diüretik kullanma Egzersiz yapma
3- Genel Patoloji
a- Nörotik semptomatoloji, özellikle depresif semptomlar ve intihar riski
b- Kişiler arası ilişkiler
c- Self-esteem (özgüven), assertiveness (girişkenlik), perfectionism (mükemmeliyetçilik)
4- Sosyal koşullar
5- Fizik sağlık Ağırlık ve ağırlık öyküsü BN’ya bilişsel bakış açısı: Burada dört önemli nokta vurgulanmalıdır (Tablo-1)
1- Diyet yapma şüphesiz tıkınırcasına yemeye bir yanıt olmasına rağmen psikolojik ve fizyolojik mekanizmalarla tıkınırcasına yemeyi devam ettirir.
2- Zorlayarak kusma ve daha az olmak üzere purgatif ve diüretik kötüye kullanımı tıkınırcasına yemeyi arttırır, çünkü kalori emiliminin azaldığına inanılır.
3- Biçim ve ağırlıkla aşırı ilgilenme özellikle kendine verilen değeri biçim ve ağırlık açısından düşünme, aşırı diyet yapmaya neden olur ve böylece yeme sorunu devam eder.
4- Biçim ve ağırlığa ilişkin aşırı ilgi sıklıkla uzun süre devam eden yetersizlik ve değersizlik hisleriyle birliktedir. Fairburn’nun düzeltilmiş modeli : İlk modele mükemmeliyetçilik ve dikotom düşünmenin diyet yapma ve tıkınırcasına yemede önemi ve olumsuz duygulanımın telafi davranışlarındaki rolü eklenmiştir (Fairburn 1997) (Tablo-2). Gözlem ve kayıt tutma (monitoring) : Hastaya yemek yemesini nasıl gözlemleyeceği gösterilmelidir. Mantığı açıklanmalıdır. Gözlem hem terapiste hem de hastaya yemek alışkanlığını ve sorunların hangi koşullarda ortaya çıktığını açıklamaya yardımcı olur, hastanın yeme alışkanlıkları ve sorun olan düşünce ve duygularını değiştirmesine katkıda bulunur. Gözlemenin amacı, yeme alışkanlıklarına ilişkin ayrıntılı bilgi sağlamaktır. Bu tedavi için önemlidir. Başlangıçta yenilen herşeyi yazmak sıkıcı gelebilir veya anlamsız bulunabilir. Herbir gün için ayrı kağıt kullanılmalı ve tarih üstte belirtilmelidir. Kolon 1: Yiyecek veya sıvının alındığı zaman kaydedilir (saat olarak). Kolon 2: Gün boyunca alınan bütün yiyecek ve içecekler kaydedilir. Her bir item (madde) mümkün olduğunca alınır alınmaz kaydedilmelidir. Birkaç saat sonra ne yediğini hatırlamak uygun değildir. Kaloriler yazılmamalıdır. Öğünler tırnak işareti kullanılarak ayrıştırılmalıdır. Kolon 3: Yemek yenilen yer. Kolon 4: Yemenin aşırı olduğu düşünüldüğünde yanlarına yıldız konulur. Tıkınma dönemlerinde bütün yedikleri kaydedilmelidir. Kolon 5: Kusma, laksatif, diüretik alınan epizodlar kaydedilir. Kolon 6: Yeme davranışı etkilediği düşünülen düşünce ve duyguların kaydedildiği bir günlük olarak kullanılır. Örneğin bir tartışma tıkınmayı başlatıcı bir etki oluşturmuşsa, bu tartışma beraberinde hissedilen duygular ve düşüncelerle birlikte kaydedilmelidir. Yemede etkili olmasa bile, diğer olaylar da kaydedilmelidir. Kilo da 6. kolona kaydedilebilir. Her tedavi görüşmesi bu gözlem kağıtlarının gözden geçirilmesini içerdiği için görüşmeye getirilmelidir.
2. Görüşme: Gözlem kağıtlarının gözden geçirilmesi: Terapist hastanın bilişsel süreçleriyle davranışlarının ilişkisini kurma çabasında şu soruyu sorabilir: “Bunu yemeden hemen önce aklınızdan ne gibi düşünceler geçiyordu?”. Sorun olan düşünceler tanımlanır, belirlenir. Haftada bir tartılması önerilir. Bazı hastalar günde birçok kez tartılabilir, bu durum dereceli olarak azaltılır. Sıvı alımına bağlı olarak vücut ağırlığı günden güne farklılık (dalgalanma) gösterebilir. Bu da gerçek ağırlığı göstermez. 3.-8. Görüşmeler: Bu görüşmelerin her birinde hastanın gözlem kağıtları yeniden gözden geçirilir. Her görüşmenin sonunda sınırlı sayıda ödevler planlanır ve bir sonraki görüşmede terapist ve hasta bu ödevleri yerine getirme çabalarını gözden geçirir ve daha ileri ödevler planlanır. BN hastaları kendilerini aşırı eleştirdikleri için küçük başarıları bile önemle vurgulanmalıdır. Buna ek olarak görüşmeler şu özellikleri içermelidir:

1- BN’nın bilişsel bakış açısının belirlenmesi: Bu bakış açısını pekiştiren deliller ortaya çıktığında vurgulanmalıdır. Örneğin aşırı yeme epizodu diyet kurallarının bozulması (örneğin çikolata yeme ile) ile presipite olmuşsa bu, çok önemli bir nokta olan katı diyet kurallarının aşırı yeme epizodlarını kolaylaştıracağını göstermek için kullanılabilir. Amaç hastaya yeme sorununu ortaya çıkaran mekanizmalarını anlamaya çalışmasına ve bilişsel/davranış değişikliğine gereksinimi olduğunu kabul etmesine yardımcı olmaktır.

2- Eğitim: Hastaya şu konularda bilgi verilmelidir.

a- Vücut ağırlığı ve dengelenmesi : Hastalara yaş ve boya göre ortalama ağırlık (standart ağırlık) hakkında bilgi verilir. Kesin istenilen ağırlık yerine yaklaşık 2-3 kg.’lık bir ağırlık aralığını (range) kabullenmeleri önerilir. Bu ağırlık standart kilolarının %85’inin altına inmemelidir. Aksi takdirde açlığın fizyolojik ve psikolojik sekelleri ortaya çıkabilir. Hastaların yeme kontrolünü sağlayana kadar belirli bir ağırlık aralığına karar vermelerini ertelemeleri uygundur.

b- Tıkınırcasına yeme, zorlayarak kusma ve purgatif kötü kullanımının fizik sonuçları (Elektrolit dengesizliği, tükürük bezlerinin büyümesi, ön dişlerin iç yüzeylerinde aşınma, intermitant ödem, mensturasyon düzensizlikleri) .

c- Kiloyu kontrol etmek için kusma ve purgatif kullanmanın göreceli etkisizliği.

d- Diyet yapmanın yan etkileri. Üç şekilde diyet yapılır: – Belirli zaman yemek yememe – Bazı yiyecekleri yemekten kaçınma – Tüm alınan yiyecek miktarının kısıtlanması

Bulimikler bütün bu tür diyetleri katı bir şekilde uygular ve bozunca (diyet kurallarının yanlış olduğunu düşünmek yerine) kendi kontrol zayıflığı olarak düşünür. Diyeti bozunca bolca yer, ertesi gün yine diyet yapmaya karar verirler. Bir kere zayıflayınca aşırı yemeyi kolaylaştıran diğer faktörlerin etkisi görülür. Bunlar yemek yemekten hoşnutluk, güncel sorunlardan uzaklaşma, depresyon ve anksiyetenin geçici olarak hafiflemesidir. Terapist hastaya diyet yapmanın aşırı yemeyi kolaylaştıracağını önemle belirtmelidir. Amaç hastanın diyet yapmamayı öğrenmesidir.

3- Yeme, kusma ve purgatif kullanımına ilişkin öğüt verme:

a- Düzenli yeme kalıbının (patern) önerilmesi: Hastadan günde 3-4 planlanmış öğün ve 1-2 planlanmış öğün arası yemesi istenir. Yeme zamanları arasında genellikle 3 saatlik bir aralık bulunmalı ve hasta bir sonraki öğünün ne zaman olduğunu bilmelidir. Bu yeme kalıbına diğer aktivitelerden öncelik tanınmalıdır. Bu zamanlar arasında hasta yememek için elinden geleni yapmalıdır. Yeme alışkanlığı ileri derecede bozulmuş olan hastalar öğün ve ara öğünleri yavaş yavaş uygulamalıdır. İlk önce yemelerinin en bozulmuş olduğu günün bölümüne (örneğin sabah) yoğunlaşmalı, sonra yavaş yavaş bütün günü kapsayana kadar yeme kalıbını yaymalıdır. Düşük kalorili yiyecekleri seçmelerine karışılmamalıdır.

b- Uyarı kontrol yöntemleri: 1-Yerken başka hiçbir aktivite ile uğraşmama. Yeme “saf” bir deneyim olmalıdır. TV seyrederken, okurken, telefonla konuşurken yemek yememek gerekir. Bu şekilde “otomatik yeme”den kaçınmış olacaklar ve daha az yiyeceklerdir. 2-Evde bir odada ve bu odada belirli bir yerde yemek yemelidir. Bu yer mümkünse başka hiçbir amaç için kullanılmamalıdır. Çalıştığı yerde asla yememelidir. 3- Yemek yerken yiyecek kaynağının sınırlandırılması. Örneğin ekmek için istediği sayıda dilim kesip ekmeğin kalanını saklandığı yere koymalı; bir başka dilim istiyorsa, bütün yiyeceklerini bitirdikten sonra almalı ve gerçekten yemeye devam edip etmemek istediğini dikkatle düşünmeli, yiyecek malzemeleri hastanın yediği masada bulundurulmamalıdır. Asla kutulardan direkt yememek gerekir, çünkü yenilen yemeğin miktarını takip etmek güçleşir. 4- Tabakta yemek bırakmayı deneme. Yiyecek boşa gidecek diye suçluluk duyabilirler, ancak istemedikleri halde yedikleri yiyeceklerle karşılaştırıldığında bu boşa gitme çok azdır. 5- Bırakılan yiyeceğin atılması. 6- “Tehlikeli” yiyeceklerle yüzyüze gelmeyi sınırlama. Evlerinde sorun olan yiyecekleri mümkün olduğu kadar az bulundurma. 7- Alışverişi planlama ve listeye sadık kalma. Bu liste hasta açken değil, tokken yapılmalıdır. Alışveriş için listedekilere yetecek kadar para almalı, kontrolünün zayıf olduğu zamanlarda mümkün olduğunca az para taşımalı, hemen yenebilecek yiyecekler yerine hazırlanma gerektiren yiyecekleri seçmeğe eğilim göstermelidir. 8- Mümkünse yiyecekleri başkaları için idare eden kimse olarak görev yapmamalı, örneğin çocuklar için yiyecek paketlenecek ise ya bunu çocuklar kendileri yapmalı ya da ailede başka bir üye yardım etmelidir. c- Alternatif davranış: Hastadan tıkınırcasına yemesinin yerine geçebilecek hoş aktivitelerin listesini yapması istenir. Bu aktiviteler arkadaş ziyareti ya da arkadaşa telefon etme, egzersiz yapma, müzik çalma, banyo yapma şeklinde olabilir. d- Kusmaya ilişkin öğüt verme: Kusmanın durdurulmasından ziyade yeme alışkanlığının değiştirilmesine çaba harcanmalıdır. Kognitif bakış açısından hasta aşırı yemeği bırakırsa, kusma devam etmeyecektir. Bununla birlikte, hasta kusma sıklığını azaltma becerisi içerisinde ise bunu yapabilir. Ardından kusabileceği varsayımı ile ne yiyeceğine asla karar vermemelidir. e- Purgatif ve diüretiklere ilişkin öğüt verme. f- Hastanın arkadaşları ve akrabaları ile görüşme: Sorunu açık hale getirme ve uygun sosyal destek sağlamak için gerekir. g- Hafta sonunda hastanın yeme alışkanlığı değişmemişse, bu tedavi yaklaşımı bırakılmalıdır. 2. Faz Sekiz hafta sürer ve haftada iki görüşme yapılır. A. Diyet yapmanın bırakılması: Terapist şişmanlatıcı etkisinden dolayı hastanın yemek istemediği yiyeceklerin listesini yaptırır, bunları dört gruba ayırmasını ister. Her görüşmede bu dört gruptan birinden yiyecek seçerek yemesini ister. En kolaydan başlanır, en zora doğru devam edilir. Yiyecekler planlanmış öğün ve öğün aralarının bir parçası olarak yenmelidir ve yemeği kontrol ettiklerini hissettikleri zamanlarda yenmelidir. Başlangıçta yiyeceğin miktarı önemli değildir, bununla birlikte son hedef hastanın rahatsızlık duymadan normal miktarlarda yeme becerisi kazanmasıdır. Bu davranışçı yönergelere az sayıda hasta uyamayabilir. Bunlara terapistin yardımcı olduğu yüzleştirme uygulanır. Hasta kaçınılan yiyecekleri terapi oturumunda yer, hastanın aşırı yeme ve kusma isteği ile mücadele edilir. Bu oturumlar dikkatle planlanmalı, hasta önerilen planın mantığı ve ne olduğuna ilişkin bilgilendirilmelidir. Yenilen yiyecek görüşmenin başlangıcında yenilmeli, görüşmenin kalan zamanı hastanın sonuç olarak ortaya çıkan duygularıyla başa çıkmasına yardımcı olmak ve bununla ilişkili düşüncelerini tanımlama ve sorgulamaya ayrılmalıdır. Genellikle bu oturumları seriler şeklinde ve farklı yiyecek tipleri ile denemek gerekir. Oturumlar arasında hasta, bu yiyeceklerin ardından aşırı yeme ve kusma olmadan yemeği denemeli ve düzenli yeme kalıpları bozulmaksızın denemelidir. Hastalar farklı ortamlarda (örneğin restoran, piknik, yemek davetleri) yemeyi denemeli ve mümkün olduğunca değişik besinleri almaya çalışmalıdır.

B. Kognitif yeniden yapılandırma:

Tedavinin ikinci fazının başlamasıyla hasta sorun olan düşüncelerini nasıl sorgulayacağını öğrenmeye hazır olmalıdır. AN ve BN olan hastaların kognitif distorsiyonları şunlardır: a- Selektif abstraksiyon ; İzole ayrıntılara dayanarak sonuç çıkarma ve bu arada daha göze çarpan ve zıt delilleri görmezden gelme. Örnekler: – Kendimi bir türlü kontrol edemiyorum. Dün akşam restoranda yemek yerken bana verilen herşeyi yedim, oysa çok dikkatli olacağıma dair başta karar vermiştim. Çok güçsüzüm. – Zayıf olursam özgün, değerli olurum. – Kontrolde olabildiğim tek alan yemek yemektir. b- Overgeneralizasyon Bir olaya dayanarak kural geliştirme ve bu kuralı diğer benzer olmayan durumlara uygulama. Örnekler: – Karbonhidrat yerken şişmandım, bu nedenle şimdi bunlardan sakınmalıyım ki şişman olmayayım. – Normal ağırlıkta olduğumda mutlu değildim. Yani biliyorum ki kilo alma kendimi daha iyi hissetmemi sağlamayacak. c- Magnifikasyon İstenmeyen sonuçları olan olayların anlamını aşırı büyütme. Örnekler: – 2 kg almam mahvolmama yol açar . – Başkaları kilo almama ilişkin yorum yaparlarsa buna dayanamam. – 1,5 kg aldım yani bir daha şort giyemeyeceğim. d- Dikoton veya ya hep ya hiç düşünme: Uçlarda ve kesin sözlerle düşünme. Olaylar sadece ya siyah ya beyaz olabilir, ya doğru ya da yanlış, iyi veya kötü olabilir. Örnekler: – Tam bir kontrol içinde olmazsam bütün kontrolümü kaybedeceğim. Hayatımın bu alanında başarılı olmazsam herşeyi kaybedeceğim. – Eğer bir kilo alırsam kilo almaya devam edip onlarca kilo alacağım. -Günlük rutin oluşturmazsam, herşey kaotik olacak ve hiçbir şeyi başaramayacağım. e- Personalizasyon ve self-referans: Kişisel olmayan olayların ego-sintonik yorumlanması veya kendisine ilişkin olayların aşırı yorumlanması. Örnekler: – İki kişi güldü, birbirlerine birşeyler fısıldadı, yanlarından ben geçerken. Muhtemelen çekici görünmediğimi söylüyorlardı. 2 kg almıştım. – Başka kişiler beni yerken gördüklerinde sıkılıyorum. – Şişman bir kişiyi gördüğümde ona benzeyeceğim diye endişeleniyorum. f- Batıl itikatlı (superstitious) düşünme: Belli sebeplere dayanan olayların arasında sebep sonuç ilişkisi olduğuna inanma. Örnekler: – Hiçbirşeyden hoşlanmıyorum çünkü o alıp götürülecektir. – Bir parça şeker yersem anında midemde yağa dönüştürülecektir.

AN ve BN’daki kognitif distorsiyonlar görece olarak stereotipiktir. Sorun olan düşünceleri ortaya çıkarmak için şu üç prosedür kullanılabilir: I- Hastanın sorun olan düşüncelerinin provoke edilebileceği ev ödevleri verilebilir. Ev ödevleri haftada bir tartılma, yasaklanmış yiyecek yeme, kalori içeriği bilinmeyen yiyecek yeme, büyük bir aynadan bütün vücudunu seyretme, diğer kadınlarla kendi görünüşünü karşılaştırma, vücut biçimini açığa çıkaran giysiler giyme (ör: leopar deseni ya da mayo), mağazalarda giysi deneme şeklinde olabilir. Bu ev ödevlerini yaparken aklından geçen gerçek düşüncelerini gözlem kağıdına kaydetmeleri istenir. II- Hastalardan, doğal olarak ortaya çıkan bazı durumlarda düşüncelerini kaydetmeleri istenir. Sorun olan düşüncelerle sıklıkla ilişkili durumlar aşırı yeme (gözlem kağıtlarında asteriks ile işaretlenir), görüntüsünü seyretme, görüntüsü hakkında insanların yorumlarını duyma durumlarıdır. III- Terapi oturumlarında düşünceler provoke edilebilir. Örneğin hastalardan daha sağlıklı göründüğünü veya iştahının düzeldiğini hayal etmesi istenir veya kendisine dar gelen ve kilo aldığını gösteren giysileri giydiğini hayal etmesi istenir. Sorun olan düşünce tanımlandıktan sonra bu düşünce incelenmelidir. Bu süreç dört basamakta olur. 1. Düşüncenin aslı belirlenir. Örneğin “şişman hissediyorum” düşüncesinin birkaç farklı anlamı olabilir. – Kilom normalin üstünde. – Kendime şişman görünüyorum. – Başkaları beni şişman görüyor. – Hastanın kendisinin çekici olmadığını hissetmesine yol açan hoş olmayan duygu durumlarını ifade edebilir. 2. Düşünceyi destekleyen tartışmalar ve deliller sıraya konulmalı, tanzim edilmelidir. Örneğin eğer hasta kilo almışsa, özellikle geçmişte kilo alma şişmanlığa neden olmuşsa, bu gerçek “şişmanlıyorum” düşüncesini desteklemek için söylenebilir. 3. Düşünce üzerinde kuşku yaratan tartışma ve deliller belirlenmelidir. Örneğin hasta bir iki kilo almışsa bu hemen şişmanlama ile eşit olamaz. “Şişmanlama” fikri incelenmeli ve çalışılmalıdır. Sokratik sorgulama kullanılarak hasta şu konuları düşünmeye teşvik edilmelidir: – Kişi hangi safhada şişman olur. – “Şişmanlık” belli bir biçim veya ağırlığa (ör: beden numarası) sınırlandırılabilir mi? ve “eğer öyle ise ben gerçekten bu biçim ve ağırlığa yaklaşıyor muyum?” Karşıt tartışmalar oluşturarak hasta diğer insanların özel durum örneklerinde neler düşüneceğini aklına getirmelidir (Başkaları 1-2 kg aldıklarında şişmanladıkları mı sonucunu çıkaracaklar?). Hasta subjektif izlenimi (ör: şişman hissetme) ile objektif gerçekliğe (ağırlığın fazla olması) ilişkin karmaşa içinde olmadığına dikkat etmelidir. Bu şekilde düşünmesine neden olan hataları araştırmalıdır. Örnek: kilo alma aşırı yemekten ziyade premenstruel sıvı birikmesine bağlı olabilir mi? Buna ek olarak düşünce hataları (Ör: dikoton düşünme, seçici soyutlama, aşırı genelleme) olup olmadığına dikkat edilmelidir. 4- Hasta mantıklı bir sonuca erişmeyi hedeflemelidir, ki bu mantıklı sonuç davranışını kontrol etmek için sonradan kullanılmalıdır. Bu sonuç problematik düşüncesine bir tepki sağlamalıdır. Bazı hastalar düşüncenin her ortaya çıktığı zaman bu tepkiyi ezberden anlatabilir. Bazı hastaların güvendikleri kadın arkadaşlarına vücut şekilleri ile ilgili soru sormaları önerilir. Ayrıca bazı hastalar bazı günlerde kendilerini “şişman” bazı günlerde “daha az şişman” hissederler. Bunu incelemek için bir iki hafta süre ile hastadan her sabah “şişman” olup olmadığına karar vermesi ve sonra bu izlenimini gerçek ağırlığı ile karşılaştırması önerilir. Hasta görüşmelerde artık sorun olan düşüncelerini inceleme becerisini kazandıktan sonra bu yöntemi kendi kendisine denemelidir ve günlük gözlem kağıdının arkasına aşamaları kaydetmelidir. AN ve BN olan hastalara tipik olan problematik tutumlara örnekler şunlardır: – İnce olmalıyım çünkü ince olmak başarılı, çekici ve mutlu olmak demektir. -Şişman olmaktan sakınmalıyım çünkü şişman olmak başarısızlık, çekici olmamak ve mutsuz olmak demektir. – Kendini hoş görme kötüdür çünkü zayıflık işaretidir. – Kendini kontrol etme iyidir çünkü güçlülük ve disiplin işaretidir. – Tamamen başarılı olamamak bütünüyle başarısızlıktır.

Bu tutumları incelerken terapist hastaya bunları uygulamasıyla ne kazandığını düşünmesini ister. Kendine verdiği değeri, biçim ve ağırlık bağlamında düşünen bir hastaya, biçimi ve ağırlığını kendisinin etkileyebileceği gösterilerek, hayatını kontrol edebilme yeteneği olduğu anlatılır. Hastanın biçim ve ağırlığın önemli olduğu inanış ve değer sistemi sürüyorsa, kendisinden hoşnut olmayacağı büyük bir olasılıktır. Biçim ve ağırlık ile zihinsel meşguliyeti olan hastalar daha temel sorunlarını (girişkenlik (asertivite) yetersizliği, düşük benlik saygısı, ilişki zorlukları) görmeyi beceremezler (Johnson 1987, Stice 1994). Çoğu olguda hastanın inanış ve değerlerinin kaynağını araştırmak yararlı olabilir, bu hastanın sorununun gelişmesi ve devam etmesini anlamasına yardım eder, böylece geçmişteki sorununu yendiği duygusunu yaşar ve gelecekte sorunun ortaya çıkmayacağına ilişkin güven kazanır. Hasta ailesi ve akranlarının etkisini ve ince olmak için sosyal baskıların rolünü düşünmelidir. Sorunun gelişmesine ait faktörlerle sorunu devam ettiren faktörleri birbirinden ayırmalıdır.

C. Diğer kognitif distorsiyonları belirleme: Bazı olgularda yeme sorununun özgün psikopatolojisi ile ilişkili olmayan kognitif distorsiyonları tanımlamak gerekir. En sık olanı kendini olumsuz değerlendirmedir. Assertivite eksikliği ve aşırı mükemmeliyetçilik diğer karşılaşılan distorsiyonlardır (Gilbert 1996, Steiger 1990).

D. Sorun çözme eğitimi: Düzenli değil de aralıklı aşırı yemesi olan hastada hangi durumlarda bu epizodların ortaya çıktığı belirlenmelidir. Sorun çözme eğitimi ile hastanın bu durumlarda tıkınırcasına yemeyle sonuçlanması yerine güçlüklerle uğraşma yöntemleri öğretilerek başedebilmesine yardımcı olmak amaçlanır. Gözlem kağıtlarından terapist, yeme kontrolünün zayıf olduğu bir epizodu ve presipitanlarını belirlemelidir. Sonra bu örneği kullanarak hastaya sorun çözme ilkelerini öğretmelidir. Sorun çözme bir mantık süreci olup şu aşamaları izler: 1- Sorun kesin bir şekilde belirlenmelidir. 2- Sorunla alternatif başa çıkma yolları belirlenmelidir. Hasta mümkün olduğunca çok çözüm üretmelidir (başlangıçta saçma veya uygulanamaz gibi görünmesine karşın). 3- Her çözümün etkinlik ve uygulanabilirlik olasılığı değerlendirilmelidir. 4- Bir alternatif seçilmelidir. Bazen çözümlerin bileşimi en iyisidir. 5- Seçilen çözümü uygulamak için aşamalar tanımlanmalıdır. 6- Çözüm üzerinde çalışılmalıdır. 7- Tüm sorun çözme süreci ertesi gün birbirini takip eden olayların ışığında değerlendirilmelidir. Hasta her fırsat çıktığında sorun çözmeyi denemelidir. Zorluk çıkarsa gözlem kağıdının 6. kolonuna “sorunu” yazmalı, sonra da arkasına sorun çözmeye ilişkin her bir aşamayı yazmalıdır. Hastaya sorun çözme becerisinin pratik yaptıkça gelişeceği söylenmelidir.

E. Beden imajını hatalı algılama ve bedenini kötüleme, küçük düşürme: Hastalar bedenlerini görmekten kaçınır. Örneğin karanlıkta giyinir, soyunur, aynalardan kaçınır, vücudunu belli etmeyen giysiler giyer. Tedavi olarak “yüzleştirme” uygulanır. Kendini görmekten kaçınmak yerine, bedenini ortaya koymak ve görmek için fırsatlar aramalıdır. Ör: aynaya bakmak, aerobik gruplarına katılmak, yüzme havuzları ve saunaya gitmek.
3. Faz İki haftalık aralarla üç görüşme yapılır. Bu fazın hedefi tedavinin bitişini takiben düzelmenin devam edeceğine ilişkin güvence vermektir.

Hastayı gelecekteki zorluklar için hazırlama (relaps önleme): Hastanın beklentilerinin gerçekçi olduğundan emin olunmalıdır. Çoğu hasta hiç aşırı yemeyeceği, kusmayacağı, purgatif kullanmayacağını umar. Bu beklenti tartışılmalıdır çünkü herhangi bir hata karşısında katastrofik şekilde tepki verebilir ve semptomlarının geri dönüşünü tam bir nüks delili olarak düşünebilir. Hastalara, çoğu kişilerin bazı zamanlarda aşırı yediğini ve bunun anormal olmadığı veya yeme kontrolünün bozulduğu anlamına gelmediği hatırlatılmalıdır. Hastalar normal aşırı yemeği tıkınırcasına yeme olarak düşünmeye eğilimlidir. Hastalar bazen kendilerine aşırı yemeğe izin verebilmelidir ve bunu olumsuz olarak değerlendirmemelidir. Hastalar gelecekte yemelerinin sorun olduğu duygusunu hissettikleri zamanlarda mücadele etmek için bir yazılı plan hazırlamalıdırlar. Bu plan görüşme sırasında ayrıntılı olarak tartışılmalı ve bu tartışma temelinde hasta ve terapist bir “idame plan” hazırlamalıdır. Gelecek tartışılırken hastaya zaman zaman aksilikler beklemesi söylenmelidir. Yeme sorunu hastanın strese tepki vermesi ile ilişkilidir. Hastaya tedavisi sırasında yeme sorunu ile uğraşmak için beceriler geliştirdiği ve bunları tekrar kullanabileceği hatırlatılmalıdır. Ek olarak hasta, neden herhangi bir aksilik çıktığını yeniden gözden geçirmeye ve gelecekte ortaya çıkmasını nasıl önleyebileceğini düşünmeye cesaretlendirilmelidir. Diyet yapmanın riskleri yeniden vurgulanmalıdır. Diyet yapmanın mantıklı indikasyonları (medikal neden, açıkça aşırı kilolu olma) tartışılmalıdır. BN da grup terapi ekonomik kolaylıktan başka hastaların utanma duygusu ve izolasyonunu azaltmaya yardımcı olabilir. Bazı terapi prosedürleri standart bir şekilde kullanılabilir (Örneğin eğitim, düzenli yemek yeme, diyet yapmanın üstesinden gelme prosedürleri). Grup terapisinde temel sorun sürtüşme oranının yüksek olmasıdır, grup terapisi BN’lı hastalar tarafından iyi tolere edilemez. Hastaların yemelerini kontrol etmek için hastaneye yatışları seyrektir, çıkışta relaps oranı yüksektir. Geçici bir süre için gündüz hastanesi yararlı olabilir, çünkü hastalar hastanede kendi ortamlarında yavaş yavaş yemeyi kontrol edebilmeyi becerirken, aynı zamanda günlük yaşamlarındaki güçlüklerle de yüzleşirler. BN’da antidepresanların yararlı olduğu görülmüştür. Çalışmalar belirgin depresyonu olmayan hastalarda bile plaseboya üstün olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte az sayıda hasta düzelmektedir, biçim ve ağırlıkla ilgili bozuk tutumlar devam etmeye eğilimlidir. Bulimiya nervoza gelişiminde ilk bilişsel kuramlar diyet yapmanın tıkınma ve ardından çıkarmaya neden olduğunu vurgular (kısıtlama kuramı). Kendilikteki yetersizlik, öz güvende sorunlar kişinin biçim ve ağırlığı ile zihinsel aşırı uğraşmasına, bunun sonucu diyete başlamasına yol açmaktadır. Diyet yapma aşırı yemeye ve ardından da çıkarma, laksatif, diüretik gibi telafi yöntemlerine neden olmaktadır. Son yıllardaki veriler diyetin bulimiya nervoza gelişmesinde rol oynayabileceğini, ancak tıkınmanın devam etmesinde öneminin az olduğunu göstermiştir. Daha kapsamlı bir bilişsel kuram Cooper tarafından geliştirilmiştir (Cooper 2003). Bu kurama göre bulimiya nervozanın gelişimine ilişkin ve devam ettirici etmenler belirlenmiştir. Gelişimine ilişkin etmenler olarak erken yaşlardaki olumsuz deneyimler olumsuz kendilik inanışlarına yol açmakta, bu olumsuz inanışlarla baş etmek amacıyla şema telafi süreçleri gelişmektedir. Şemaları telafi etmek üzere diyet yapılmaya başlanır. Diyet yapma başkaları (kilo verirsem benden daha çok hoşlanacaklar), ya da kendisi (kilo vermem başarılı olduğumu gösterir) tarafından kabullenilişi ifade eder. Şemalar altta yatan değişik tipteki varsayımları (yemezsem, daha değerli olurum; yersem başarısızım demektir) aktive eder. Devam ettirici etmenler ise yemek yeme ile ilgili olumlu inanışlar, vücudun ağırlığı ve biçimiyle ilgili olumsuz inanışlar, izin verici düşünceler, kontrol edememe ile ilgili düşüncelerdir. Tetikleyici olaylar yeme, ağırlık ve biçimle ilişkili (kişinin kilosu ve ne kadar yediğine ilişkin başkalarının düşüncelerinden etkilenmesi, aynada kendi görüntüsünü görmesi) ya da ilişkisiz (eşi ile tartışma, işyerinde bir sorun yaşama) olabilir. Sosyal anksiyete de tetikleyici etmen olabilir. Bu tetikleyici olaylar olumsuz kendilik inanışlarını (beğenilmiyorum, sevilmiyorum, değerli değilim, başarısızım) aktive eder. Olumsuz kendilik değerleri aktive olduğunda, olumsuz otomatik düşünceler (başkaları ya da kendisi tarafından kabulleniliş ile ilgili) ve emosyonlardan da (anksiyete, depresyon, suçluluk duygusu) etkilenir. “Kabul edilebilir” olma ile ilgili olumsuz kendilik inanışlarının aktive olması tıkınma epizoduna yol açar, çünkü yeme bozukluğu olan kişiler olumsuz emosyonlarını yemek yiyerek halledebileceklerini öğrenmişlerdir. Yeme ve yiyecekle ilgili düşünsel uğraşı olumsuz emosyonlardan uzaklaşmaya yarar. Böylece yeme olumlu inanışlarla ilişkilendirilmiş olur. Diğer taraftan yeme davranışı olumsuz kendilik inanışlarının yeniden yapılandırılmasına etkili olan bilgileri sağlamaz. Olumsuz kendilik inanışları ile mantıklı olarak başa çıkmada yemek yeme etkili değildir. Buna bağlı olarak kişi yeme ile ilişkili hem olumsuz hem de olumlu inanışların birlikte olduğu bir çatışma durumu yaşar. Bu şekilde gelişen çatışma rahatsızlık verici olduğundan yeni inanış ve değerler oluşturarak çözümlenir. Bu yeni inanışlar ve düşünceler; yemeye izin verme, yemenin ihtiyari, keyfi olduğunu yorumlama, yemenin “kontrol edilemez”liğini ileri sürerek kişisel sorumluluktan vazgeçmedir. İzin verici inanışların aktive olması yemeye ilişkin olumlu inanışların baskın çıkması, bu sırada da olumsuz inanışların yok olması anlamına gelir. Olumlu inanışlar; yemenin olumsuz düşünce ve duygularla baş etmeye yardımcı olacağı düşüncesi ve yememe sonucu oluşacak rahatsızlıkla başa çıkamayacağı korkusudur. Olumsuz inanışlar genellikle ağırlık ve biçimle (şişmanlayacağım, kilo alacağım) ilgilidir. Birbiriyle çatışan bu iki inanış izin verici düşünceler ve/veya kontrol edememe düşünceleri ile çözümlenir. Bunların sonucunda aşırı yemek yeme gerçekleşmiştir. Ardından olumsuz kendilik değerleri ve bunlara eşlik eden olumsuz duygular ortaya çıkar. Bunlar da yeme hakkında olumsuz inanışları bir kere daha aktive eder ve kısır döngü tamamlanır. Yemeye ilişkin olumsuz inanışlar olumlu inanışlara baskın çıkmıştır ve kişi artık yemek yemekten çıkarma ve diğer telafi edici davranışlara yönelir. Tıkınmanın bilişsel etkileri ile birlikte fizyolojik etkileri (şişkinlik, midede doluluk hissi) çıkarmaya neden olmaktadır. (Tablo-3)

AN TEDAVİSİ 

A. AN da hastaneye yatış şu endikasyonlarla olur: 1. Kilo kaybı ağır ise; yaş, cinsiyet ve boya göre ortalamanın %30’undan düşük beden ağırlığı. 2. Kaybedilen kilo hızlı olmuşsa. 3. Yaşamı tehdit eden fizik komplikasyonlar, ör: ağır hipokalemi varsa. 4. Suisid riski olan hastalar. 5. Sosyal koşulları dışarıdan takibe uygun olmayan hastalar. 6. Dışarda hasta tedavisine yanıt vermeyenler yatışı gerektirir.
B. Tedavi Modalitesi: Hastanede tedavinin en önemli parçası hemşirelik bakımıdır. Genellikle böyle bir bakım kilo kazanma ve hastaların yeme alışkanlıklarının değişmesinde yeterli bir düzelme sağlayacaktır. Hemşirelik bakımı yetersiz kaldığında, operan davranışçı yöntemler endikedir. Çoğu hastada ailelerin tedaviye katılması uygundur. Son yıllarda kognitif davranışçı yaklaşımların da kullanımına önem verildi (Garner 1982). BN’da olduğu gibi burada da temel hedef hastanın biçimi ve ağırlığına ilişkin düşüncelerini değiştirmektir. AN için ayrıntılı olarak hiçbir BDT belirlenmemiş olup, ancak başlıca işlenecek alanlar belirlenmiş ve terapötik yaklaşımlar tanımlanmıştır. Yaklaşım henüz değerlendirilmemiştir, bu nedenle BN da BDT gibi aynı güvenle önerilemez. Ancak bu iki bozukluk ortak psikopatalojiyi paylaştığı için bilişsel yaklaşımın değeri olduğunun varsayıldığı dayanak noktaları vardır. İlaçların belirgin klinik yararı bulunamamıştır (Goodsitt 1985).
C. Kilo Restorasyonu: Tedavide ilk aşamalardan biri hastanın kilosunun sağlıklı bir düzeye gelmesi gereksinimine hastayı inandırmaktır. Bu sıklıkla zor bir iştir çünkü kendi istekleri ile tedaviye gelmez ve kilo almayı gereksiz bulur. Bu gibi durumlarda hastanın rahatsızlık hissettiği, açlığa ikincil olması muhtemel ve dolayısıyla kilo alma ile geri dönüşümü olabilen olaylar üzerinde tartışmak yararlıdır. Bu yaklaşım AN’nın özellikleri ve bilişsel faktörlerin önemi hakkında hastaların kapsamlı bir şekilde eğitimi sırasında ortaya koyulmalıdır. Hastalara onları zayıf olmakta ısrar etmelerine motive eden temel sorular sorulmalıdır. Bunlara rağmen bazı hastalar tedavi gereksinimleri olmadıklarında ısrar ederler. Bu hastalar fizik ve psikolojik sağlıklarının genel gözlenmesi için dahiliyeye havale edilir (gönderilir). Bazen hastalar davranışlarının altında yatan nedenler anlaşılana ve çözülene kadar normal yiyip kilo almaya başlamanın beklenmesini uygun bulmadıklarını düşünür. Bu görüş önemli olmasına rağmen açlığın düşünme ve emosyonel tepkiler üzerine etkileri hastalara hatırlatılmalıdır. Kilo restorasyonunun, tedavinin küçük bir kısmı olmasına rağmen fizik sağlığını kazanması ve psikolojik tedavilerden etkin bir şekilde yararlanması açısından gerekli olduğu açıklanmalıdır. Hastanede yatarak kilo restorayonu: Hastanede kilo restorasyonunda hemşireler başlıca terapist durumundadır. Başvurudan birkaç gün içinde hastalara düzenli yemek ve yemek araları verilmeye başlanır, eğer mümkünse iki haftanın sonunda 2000 kcal/gün içeren normal miktarda yiyecek verilir. Haftada 1,5 kg.’lık ağırlık artışı şeklinde hedef belirlenir. Her sabah hasta tartılır. Ortalama miktarlardaki yiyecekler bu kilo alma oranı için yetersizdir, çünkü günde 3000-5000 kcal gerekmektedir. Hastalar fazla miktarda ya da sık yeme yerine, hastaların “ilaç” olarak düşünebileceği enerjiden zengin içecekler şeklinde ek kalori almalıdır. Hastalara, kusmak, egzersiz yapmak ve purgatif almak için şiddetli istekleri olabileceği, bunların kilo almaktan korkuları ile bağlantılı olduğu açıklanmalıdır. Bu isteklerine direnmek için hemşirelerin yardımını istemelidirler. Yemek yedikten sonra hastalara yakından süpervizyon yapılmalıdır. Hastaların kilo restorasyonuna ilişkin ilgileri tanımlanmalı ve tartışılmalıdır. Bireysel terapide sıkıntı, rahatsızlık oluşturan düşünceler ve kilo alımına direnç tanımlanmalı ve sorgulanmalıdır. Uygun, tatminkar kabul edilebilen hedef ağırlığın ne olması kararı sorun olabilir. Genelllikle hedef ağırlık hastanın, yaşı boyu ve cinsiyeti için ortalama ağırlığın en az %90’ı olmalıdır. Hedef ağırlık, açlığın fizik ve psikolojik etkilerinin artık mevcut olmadığı, normal hormonal işlevlerin yeniden oluştuğu ve diyet yapmadan yemek yemenin mümkün olduğu bir ağırlıktır. Hedef ağırlığın 2,5 kg civarında bir ağırlık aralığı olması önemlidir çünkü ağırlığın günden güne dalgalanma göstermesi normaldir. Hastalar hedef ağırlık aralığına erişince, yüksek kalorili yiyecekler bırakılıp normal diyete geçilir. Eğer hemşire bakımı mümkün olmazsa veya istenilen kilo alma hızını sağlayamamışsa, operan davranış programı endikedir. Bir dönem önerilen katı ve karmaşık operan programların daha basit, daha yumuşak yaklaşımlardan daha çok etkisi olduğu saptanmamıştır. Örneğin her dört günde en az 0,75 kg’lık artış olması hastalarla hedeflenir. Bütün haklara (izinlere) sahiptirler ve koğuş aktivitelerini paylaşırlar. Ancak hedef kilo alma oranı olmamışsa, sonraki dört günü yataklarında dinlenerek geçirirler, böylece yeme ve egzersiz dirençleri de daha yakından gözetim altında tutulur (Başka kısıtlamalar olmamalıdır). Eğer dört günlük yatakta dinlenme en az 0,75 kg. ağırlık artışı ile sonuçlanırsa hasta normal koğuş aktivitelerine yeniden başlar. Bu şekildeki basit sistemlerin bir çok faydası vardır. Bunları, personel ve hastalar kolayca anlar ve uygular. Personelin zamanı açısından ekonomiktir, otonomi hissini güçlendirir ve bazı “geleneksel” programlardan daha az haysiyet kırıcıdır, en az onlar kadar da etkilidir. Çoğu hasta az sayıda yatak istirahati periyodlarını yaşar. Bu şekilde tanımlanan hastanedeki ağırlık restorasyonu ile vücut ağrılığı genellikle 2-3 ay içinde sağlıklı ağırlık aralığına geri döner ve hasta 2-4 hafta sonra evine gönderilir. Hastayı hasteneden dışarıya çıkarırken dikkatli bir şekilde yönlendirme yapılmalı, dışarıdan psikoterapi sürdürülmelidir. Ayaktan ağırlık restorasyonu: Çoğu hasta için ağrılık restorasyonu ayaktan uygulanır. Bazen sık görüşmeler programlanarak başlangıçta kilo almanın başlaması sağlanır. Örneğin 2-3 hafta süre ile haftada iki görüşme. Hastalar yedikleri besinleri gözlemlemelidir (monitor) ve düzenli öğün ve öğün aralıkları şeklinde yemeleri istenir. Beklenilen ağırlık artışı oranı hastanede tedavidekinden az olmalıdır. Haftada 0,5 kg. en uygun minimum artıştır. Kilo alma terapist tarafından gözlemlenir. Her tedavi görüşmesinin başlangıcında hastalar tartılır. Yine enerjiden yoğun ilave yiyecekler gerekebilir. Tedavinin başlangıcında istenilen kilo artışı oranını başarmak için gereken kalori gereksinimi ampirik olarak belirlenir. Tedavi süreci bilişsel yaklaşım çerçevesinde yürütülmelidir.

D. Fizik komplikasyonların idaresi (management): Çoğu fizik komplikasyon, sağlıklı beden ağırlığı ve normal yeme alışkanlığı geri dönünce düzelir.Sıklıkla düzenli menstruel periyodların geri dönüşü gecikir. Hasta bundan rahatsız ise Clomifen veya LHRH (Luteinizan Hormon Releasing Hormon) kullanılarak mensturasyon sağlanması uygundur.

E. Yeme alışkanlıklarının normale döndürülmesi: Hastaneye başvuran hastalara vakit kaybetmeden hemen düzenli öğün ve öğün araları önerilir. Hastanedeki ilk birkaç haftada günde yaklaşık 2000 kcal. alacak miktarda yiyeceğe ulaşılır. Sıklıkla hastalar beslenmelerinden (diyet) çoğu yiyeceği dışarıda bırakmıştır çünkü bu yiyecekler “şişmanlatan” olarak algılanır. Bu kaçınılan yiyeceklerden başlanarak ve dolayısıyla diyetlerini genişleterek, düzenli davranışçı yaklaşımlar uygulanır. Bireysel görüşmelerde bu yiyeceklerin yenmesiyle provake olan düşünceler tanımlanır ve sorgulanır. Yeni yiyeceklerin diyete dahil edilmesi bir diyetisyen tarafından süpervize edilirse yararlı olur, çünkü hastaların diyet ve sağlık hakkında katı ve hatalı görüşleri vardır. Hastalar ayrıca normal sosyal koşullar altında yemeğe teşvik edilmelidir. Başlangıçta koğuştaki diğer hastalarla beraber yemeleri istenir, sonra arkadaşları, akrabaları ile ve restoranlarda denemelidir. Hastalar hedef ağrılık aralığına yaklaşırken yemeleri üzerine dış kontroller yavaş yavaş geri çekilmelidir. Hastaların, yedikleri yemeğin içeriği ve miktarı hakkında kendilerinin karar vermesine izin verilmeli ve hafta sonları arkadaşları ve ailesi ile yemelidir. Tedavinin idame fazına yeterli ilgi gösterilmezse çıkıştan sonra relaps riski yüksektir. Ayaktan takip edilen hastalar yediklerini gözlemlemeli ve bu gözlem kağıtlarını terapi oturumları sırasında hasta ve terapist dikkatle incelemelidir. Her görüşmede belirli ödevler saptanarak bitirilmeli ve bir sonraki görüşmede yeniden gözden geçirilmelidir. Tedavinin ilk safhalarında, yeme alışkanlıklarının yakından gözlemlenmesi ve tamamen yapılandırılmış özgün planların önerilmesi önemlidir. Sağlıklı vücut ağırlığı sürdürülüyorsa, bu sınırlamalar yavaş yavaş gevşetilir. Yeme alışkanlıklarının normalleştirilmesi süresince aile üyelerinin bulimiadan daha aktif bir şekilde işe karışması yararlıdır. Aile üyeleri hastaların başarmaya çalıştıkları belirli hedefler konusunda bilgilendirilebilir, çünkü bu bilgilendirme motivasyonu kuvvetlendirmeye yarayabilir. Sıklıkla hastanın yemesi aile içinde önemli bir çatışma alanı olacaktır. Genç hastalarla aile oturumları yapılarak hastaların yeme sorumluluğu ebeveynlerine emanet edilir. Yaşça daha büyük hastalarda değişme sorumluluğu hastalardadır ve başkalarından ne kadar yardım isteyeceklerine kendileri ve terapistleri karar verir. Hastalara diyet yapmamayı öğrenmelerini sürekli hatırlatmak önemlidir. Bu bütün hastalara uygulanmasına rağmen aşırı yeme epizodları olan hastalara özellikle uygundur. Bu hastalara, bulimia için oluşturulan program kilo restorasyonunu ayarlamak için uygun modifikasyon yapılarak uygulanmalıdır.

F. Ağırlık kontrolü tedbirlerinin değiştirilmesi: Kusma, purgatif, diüretik kullanmanın yan etkileri eğitim sırasında vurgulanmalıdır. Dereceli ödevler vererek, hastalar sonradan kusmadan yemeyi öğrenmelidir. Purgatif, diüretikler için hasta ile önce işbirlikçi bir terapödik ilişki kurmalı ve hastaya bu ilaçları almaması söylenmelidir. Çoğunluk hemen bırakabilir, kalan azınlığa dereceli geri çekilme programı verilir. Hastaneye yatan hastalara tedavinin başlangıç fazlarında aşırı egzersiz yapmalarına izin verilmez. Hastaların egzersizin kilo kontrol aracı olduğunu bilmeleri ve yapacakları egzersizin miktarı ve tipini tespit etmeleri önemlidir. Egzersiz yapma dürtülerini incelemeli ve sadece keyif için, biçim ve ağırlığı değiştirme amacı olmadan egzersiz yapılmalıdır. Ayaktan takip edilen hastalara da benzer yaklaşım uygulanır.

G. Sorun olan tutumların değiştirilmesi: Hastanın eğitimi, kilo almayı sağlama, yeme alışkanlıklarının normale döndürülmesi kognitif yaklaşımla en iyi şekilde yürütülür. Hastaların bozuk davranışlarını motive eden ve değişimi zorlaştıran tutum ve düşüncelerini incelemesine ve açıkça söylemesine yardım edilmelidir. Tedavinin başlangıç fazlarında hastalar biçim ve ağırlık ile ilgili düşüncelerini tamamen söyler ve gözlem kağıtlarına kaybeder. Daha sonra belirli miktar ağırlık artışı olduğunda ve açlığın psikolojik etkileri dağılmaya başlayınca kognitif yeniden yapılandırma mümkün olur, bu yapılandırma bulimia nervosada tanımlanan çizgiler çerçevesinde yapılır. Arada AN’da bilişsel çarpıtmaların analizi Beck ve ark.’ın tanımladığı “mantık hataları” açısından incelenmelidir. Bilişsel yeniden yapılandırma prosedürleri kullanılarak düşünceler, tutumlar ve bunlarla ilişkili mantık hataları tanımlanabilir ve sorgulanabilir. Sorun çözme eğitimi verilmesi bazen yararlıdır çünkü sadece gündelik yaşamda karşı karşıya geldikleri birçok seçim ve kararlarla uğraşmalarına yardımcı olmaktan başka, genel kendini kontrol etme duygusunu da arttırır.

H. Diğer kognitif distorsiyonları tanımlama: Genellikle hastalar kendilerine daha az değer verirler. Değerlerini ölçecekleri tek yol biçim ve ağırlıklarıdır. Bu şekilde kendini değerlendirmeyi sorgulamak için kognitif teknikler kullanılabilir. Ayrıca kendilerini yetersiz ve etkisiz görme eğilimlerini de tanımlamak için kullanılmalıdır.

I. Beden imajının hatalı algılanması

J. Genel psikopatoloji: Hastalarda depresif, anksiyöz ve obsesyonel özellikler mevcut olabilir. Bunların çoğu kilo sağlıklı bir düzeye erişince kaybolur veya hafifler.

K. Aile ve sosyal ilişkilerinin düzenlenmesi: Hastaların ebeveynleri ile ilişkisi yiyecek ve yeme bağlamında sürekli çatışma durumunda ise ailenin terapide yeri olması özellikle önemlidir. Genellikle hastaneden çıktıktan sonra 12-18 ay tedaviye ayaktan devam edilir. Genellikle hastaneye yatış, hayat tehdit altında ise endikedir Hastanın ağırlığı endikasyonu belirlemez. Yatışın amacı kiloyu medikal olarak arzu edilen seviyeye çıkarmak olmamalı, hastanın optimal işlev yapabildiği noktaya erişmesidir. Ayaktan hasta tedavisi destekleyici olmalı ve mümkün olduğunca doyurucu bir hayat yaşamasına yardımcı olunmalıdır. Yeme alışkanlıklarını katı bir şekilde değiştirme çabaları ve kilo alma için kandırma taktikleri uygun değildir, hastayı demoralize eder, intihar riskini artırabilir. Uygun terapötik yaklaşım tehdit edici olmamalı, ve hastanın kendine saygısı ve değerini yükseltmeyi amaçlamalıdır.

Not: Bu makale daha önce Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP) 2007;1(3):23-36 dergisinde yayınlanmıştır.


Fulya Maner, Agah Aydın

Yeme Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Tedavi

 

——————————————————————————————